Как предупредить инфаркт миокарда

…Посмотрите, вот этот человек за пять сотен лет жил до Рождества Христова, Гераклит, какая самая известная фраза принадлежит Гераклиту? Об изменениях, помните? Все меняется, все течет. Нельзя в одну и ту же реку войти дважды. Река будет другая и вы будете другим. Это сказал Гераклит. Но, сейчас речь идет не об этом.  Сейчас речь идет о смерти.  Как умер Гераклит?  У Марка Аврелия описана смерть Гераклита…  Это был известный человек, богатый, уважаемый, почему его загрызли собаки? Я не буду вас пытать, ответ прост. Посмотрите, там написано, потому что он него плохо пахло.  Почему от Гераклита так плохо пахло, что его загрызли собаки? Он был измазан навозом, лежал на солнцепеке… Он лечился, у него была страшная в то время болезнь, называлась  водянка, водяная болезнь. Мы сейчас это называем сердечная недостаточность. В 60 лет у него была сердечная недостаточность, основным методом лечения сердечной недостаточности с тяжелыми отеками, было измазаться навозом, лечь на солнцепеке.  Какая мораль? Очень простая. С одной стороны, эта болезнь была уже тогда, и от этой болезни погибали, за пять сотен лет до Рождества Христова. Вторая мораль заключалась в том, что, казалось бы, простое народное средство, подумаешь навоз! Ой! Сколько сейчас там бабушек, простите, если кого-то обижу, этим торгуют, народными средствами. Чем заканчивается лечение народными средствами? Видим на примере Гераклита. 
Есть еще один пример.  14 глава Евангелия от Луки, помните, когда пришел Спаситель в субботу в дом начальника одного из фарисейских,  и привели к Нему человека страждущего водяной болезнью, в российском переводе. Смотрите специально греческую фразу – одропикос, что такое одропикос? Сердечная недостаточность.  Что сделал Спаситель? Была суббота, в субботу нельзя работать.  Но Он исцелил этого человека. И никто не мог возразить ему. Какая мораль отсюда? Светская, я подразумеваю. Сердечная недостаточность была  тогда, это была очень тяжелая болезнь. И Он исцелил эту тяжелую болезнь, потому что была в Нем сила. Еще одна какая мораль? Врач может работать и по субботам, и по воскресеньям, и по праздникам, и по ночам, и по выходным. Такой уж у нас крест, такое у нас служение. 
И еще одна история...  В 1455 году жена мельника начала испытывать тяжелое заболевание, распирание головы, отеки ног, описывалась как сердечная недостаточность.  И пошла она лечиться к самому главному специалисту, который тогда был, к цирюльнику, который тогда был воплощение всей медицины.  Как лечили тогда, в то время? Избавляли от «диавольских жидкостей»… Каким образом? Делали кровопускание…  Через два часа прошли боли в голове,  уменьшились отеки, ей стало вроде бы лучше,… но на утро она умерла. Какая еще мораль отсюда? С одной стороны состояние науки не всегда таково, что мы можем спасать людей, мы много чего не знаем, хотя цирюльник уверен был в том, что он делает благо. А другая мораль заключается в том, что то, что приносит временное облегчение не всегда идет во благо. 
Еще одна короткая история.  Весной 1912 года произошла гибель «Титаника»… все вспомнили о писателе новеллисте, звали его Морган Робертсон. Он в 1898 году за 14 лет до гибели Титаника написал книгу «Остов Титана», другое название «Тщетность».  И смотрите как начинается первая глава – этот корабль был крупнейшим плавучим средством, величайшее из всех произведений человечества. Описание совпадает с описанием Титаника, совпало водоизмещение, совпало количество пассажиров, подробное описание. И в первой главе этот корабль отплывает из Англии по направлению в Америку, сталкивается со льдиной, терпит крушение и гибнет 2/3 пассажиров и членов экипажа. 
Мы задаемся вопросом, скажите, а он что был пророком, чтобы за 14 лет знать все это. Его так и спросили, вы пророк? Однако, почему же он знал за 14 лет? Да потому что в газетах писали, что Титаник строится и взял оттуда описание, а все остальное – он знал ошибки человека. И он знал, что человек не смотря не на что, эти ошибки будет совершать. 
Почему я это говорю? Вот уже более приземленные вещи. 9 факторов, которые в 95% у каждого человека будут являться причиной смерти, инвалидности или потери трудоспособности. Это все изучено. Курение, артериальная гипертония, повышенный холестерин,  сахарный диабет, ожирение, диета, когда много сахара и жиров, низкая физическая активность, алкоголь, психосоциальные  факторы, депрессия и уныние. Мы все знаем. На 95% у практически здорового человека в нашей популяции, это доказано,  это доказано как земное притяжение, это факт. И все равно все происходит. 
…  Официальные данные РОССТАТа от чего умирают наши граждане в России.  На первом месте – ишемическая болезнь сердца, это в 2018 году, это тысячи. Ишемическая болезнь, причиной которой заболевание коронарных артерий, самая частая причина. На втором месте – онкология. Дальше все остальные причины. В мире еще называют инфекция, но у нас инфекции просто распределены по разным нозологиям, поэтому их сложно выделить как причину смерти.  Прогноз, который был опубликован в «Ланцете»  совсем недавно, проанализировали страны, континенты и народы и увидели, что будет в 2040-ом году: ишемическая болезнь сердца и инсульт, как были ведущими причинами смерти и потери трудоспособности большинства наших граждан так и останутся! Неважно где ты живешь – в Африке, в Америке, Азии или  в России. Меньше будет онкологии, научились лечить многие раки, но научились лечить рак  тогда, когда приходят к врачу и говорят – да, давайте лечиться. Врач говорит, и пациент слушает, верит в это. И  тогда действительно получается вылечить. 
Больше болезней будет дегенеративных, связанных со старением…  
Вот в чем проблема : сердечная недостаточность -это не заболевание, это синдром, т.е. проявление ряда заболеваний. 
Смотрите, в нашей стране примерно 138 млн.человек.  Из них у 12 млн. имеют этот диагноз  и получается, что эти люди уже обречены. Причем, у 5 млн. – это тяжелое заболевание, которое даже при умеренной физической нагрузки не дает им жить и работать, т.е. они постоянно чувствуют себя больными. 
Больных третьего функционального класса, т.е. который даже в покое испытывают страдания от этого заболевания,  - 2,5 – 5 миллионов. 
…В Институте Трансплантологии  за 30 лет было сделано порядка  1300 трансплантаций сердца.  …  И смотрите, медиана возраста 42 года, это не болезнь старых людей.  Значит половина старше, половина моложе. 35% больных терминальной сердечной недостаточностью моложе 30 лет.  Откуда берется? Смотрите, на первом месте у молодых, откуда? Это исход миокардита после вирусной инфекции.  Что такое миокардит после вирусной инфекции? Мы не знаем диагностики, мы говорим грипп, кто-то говорит ОРВИ, мы не можем определить, потому что в лаборатории не работаем, но смысл такой – вирус попадает в организм,   через неделю вируса в организме нет, потому что организм уничтожает этот вирус. Но, вирус попадает в клетки, если он попадает в щитовидную железу, у нас получается тяжелый токсический тиреоидит, гипертиреоз, который сначала гипертиреоз, а потом страдает функция щитовидной железы на всю жизнь. Если попадает в поджелудочную железу, то у нас получается сахарный диабет первого типа, вот тут как раз молодой сахарный диабет, который инсулинозависимый и который достаточно тяжело протекает. А если в сердце,- случается тот самый вирусный миокардит. 
Если мы говорим: вы заболели вирусом, не ходите ни в метро, ни в автобус, никуда не ходите, не ходите на работу, лежите неделю, а потом еще две недели слушайте, что говорит врач. 
Что делают наши люди? Бегут вперед и заражают остальных. Лежи, лежи, лечись! Что он делает? Ему скучно лежать, он не лечится.  А потом – «ой, синдром хронической усталости». 
… Ведущая причина ишемической болезни – это артериальная гипертония. А как ее предупредить? 
В Подмосковье, …концентрация озона во многих местах превышает 60%, это значит - загрязнение и значит мы дышим этим всем, чего нельзя ощутить.  …Температура воздуха. Когда жарко - это нормально, когда холодно – это нормально,  но плохо, когда температурные  перепады воздуха идут. Как предупредить ситуацию? Одевайтесь правильно. Боль.  …Но человек не должен испытывать боль, человек должен испытывать радость.  И конечно же продолжительность сна.  Оказывается, оптимальная – это 8 часов. 
… Новые понятия начинают сейчас вводиться. И вот одно из таких понятий – хронический коронарный синдром. Раньше это была просто ишемическая болезнь сердца, теперь мы уточнили, что у ишемической болезни сердца - самая частая причина смерти и потери трудоспособности. Две формы – острая, это инфаркт миокарда, и хроническая.  И вот самое главное, что ишемическая болезнь сердца – это динамический процесс, течение которого не является фатальным, оно зависит от ряда факторов.  На сегодняшний день течение этой болезни может очень сильно подвергаться влиянию:  эта болезнь может течь зловредно и приводить к гибели пациента, преждевременно в мучениях, или же мы можем пациенту облегчить жизнь, если пациент слушается и выполняет рекомендации врача.
Смотрите, смысл. Есть атеросклеротическая бляшка в сосуде. Она просто есть, она не суживает просвет артерии, она не мешает кровотоку, но вдруг по неизвестным нам причинам, ничего вроде бы не изменилось, но эта бляшка стала легко ранимой. Как мы это определяем? Маркеры в крови определяем по анализам, что появились какие-то маркеры. Хотя бляшка осталась прежняя.  А вот дальше она может стать активной бляшкой.  Что такое активная бляшка? Там вдруг может образоваться тромб. Если образуется тромб, как он образуется? Внезапно, как снежный ком, на глазах вырастает. Перекрывается артерия, и случается инфаркт миокарда, мозговой инсульт. Острая ишемия нижних конечностей.  Наступает смерть. А может частично закрыться, и мы начинаем жаловаться. Отчего это зависит?  Мы не знаем. Почему у одного происходит так, у другого по- другому. Мы не знаем. Многое нам еще не открыто. Мы достаточно хорошо просили, чтобы нам открыли законы, но пока что мы стоим на краю. А может быть закончится очень даже благоприятно. И пациент не будет даже знать, у нас есть новые методики, мы смотрим внутрь коронарных артерий, оптическая  коронаротомография  - в нашей клинике аппарат стоит. Мы это видим. Но вот здесь, эволюция этой бляшки, мы знаем, что она происходит, но мы не можем понять отчего. 
…И вот следующий вопрос: «А когда же у человечества появились эти заболевания? Атеросклероз?» Ведь я хочу сказать, врачи знают, что впервые инфаркт миокарда описали в нашей стране в Киевском университете, в  1907 году. То есть до этого было описание, но такое литературное, все ссылаются, на «грудную жабу». Стенокардию 258 лет назад впервые описал Габерден. А до этого ни Гиппократ, ни древние ученые не описывали этой болезни, не было этой болезни. Но с другой стороны, мы сейчас начинаем думать, а был ли в древнем мире атеросклероз?  Изучили, попытались изучить, что сделали? В один из американских университетов поставили хороший компьютерный томограф. И туда свезли мумии со всей планеты, главное чтобы мумия была хорошо сохранившаяся. Со  всем уважением засунули в компьютерный томограф и посмотрели, а был ли у этих мумий атеросклероз?  И что оказалось?  Атеросклероз был!    … Леонардо де Винчи, гений ,почему он гений?  Мона Лиза, посмотрите, врачи сразу увидят, что такое у нее здесь? Ксантелазма.  Никто не говорил про атеросклероз, никто не говорил про ишемическую болезнь сердца. Было! И как раз вот эта модель, которая позировала, она умерла в возрасте 46 лет, для тех времен был достаточно почтенный возраст, но все-таки умерла с клиникой, которая была похожа на клинику мозгового инсульта.  
Впервые описали, вот фрагмент диссертации Габердена, да действительно лишь в 18 веке это было, но, к 19 веку мы про эту болезнь уже знали все. Диссертация Николая Энгельгарда, защищенная в Петербурге в  1873 году. Артериосклероз он описывал,  качество этой диссертации таково, что при помощи какого-то латунного  микроскопа, карандаша и туши там были описаны атеросклеротические бляшки, там были описаны сосуды, там были описаны моноциты,  макрофаги, назывались белесые кровяные шарики ,которые приводили к формированию артериосклеротических образований.  Более того, увидели тромбы…Тогда считали, что сифилис является причиной. Мы сейчас сдвинули эту точку, победили, отчасти. Но сейчас мы говорим другие причины, атеросклероз все-таки есть. И причина его, на первом месте наш образ жизни, плюс артериальная гипертония, плюс сахарный диабет, плюс курение на первом месте. Вот еще один образ. 
… Десять лет назад было проведено исследование. В 26 странах и России в том же числе, отобрали случайным образом людей, которые изъявили желание участвовать. Мужчины старше 50, женщины старше 60, в общей сложности 17 тысяч, с нормальным холестерином, без сахарного диабета, без онкологии за 5 лет, с нормальным артериальным давлением. Разделили, и слепым образом, всем дали таблетки, но в половине таблеток было действующее вещество статин, препарат статина. Думали 5 лет наблюдать, на всех континентах в 26 шести странах. Но уже через 2 года увидели большую разницу. В смертях на 20% меньше было смертей, инсульты, инфаркты и прочие неприятности, были вдвое меньше. И даже смертей от рака оказалось на 27%, фактически треть, меньше. И поэтому то, что мы говорим, даем пациентам статин, мы говорим – это доказано. 
Еще одна проблема. Бляшки в коронарных артериях, питающих сердце, являются причиной страданий и смерти. Если бляшка суживает просвет больше чем на 50%, мы чувствуем стенокардию, грудную жабу. Но, в 70% причиной смерти является бляшка, не суживающая просвет артерии, которая там находится, но никто о ней ничего не знает. Это данные Валентина Фуста, но поверьте, я в 2007 году защищал докторскую диссертацию, фрагмент моей диссертации заключался в том, что в Москве погибшим пациентам, - их удавалось довести до кафедры патанатомии, там главный патологоанатом России Мишнев Олег Дмитриевич,- проводилось вскрытие, тонкие, тонкие срезы всего организма. Для чего? Чтобы понять, а что привело к этой гибели? Можно ли было что-нибудь сделать, чтобы он не умер? Те же самые результаты получили. Бляшки, не суживающие просвет артерии, явились источником артериотромбоза, внезапного перекрытия артерии, приводящего к смерти. 
Более того, когда происходят инсульты и инфаркты, могут ли они происходить на фоне тяжелой физической нагрузки или переживания? Могут. Могут ли они быть связаны с каким-то неблагоприятным воздействием? могут. Но в половине случаев в нашей популяции, если подняться и посмотреть, что происходит, нет никаких предвестников. В половине случаев это происходит на фоне полного здоровья. И каждый второй инсульт и инфаркт происходит, когда мы его не ждем. Не нужно обладать даром предвидения. Нужно открыть книжку, нужно  послушать человека, который скажет:   «Послушай, у тебя высокое давление, пей таблетку». Вот какие проблемы у нас сейчас. И мы постоянно с этим сталкиваемся. 
… Наши коллеги американские трансплантологи, забирая донорские сердца, органы человека, которые могут спасти другого человека, посмотрели какой критерий должен быть для донорского  органа. Должно быть абсолютное здоровье, но смерть мозга.... И когда смотрели практически здоровых доноров, сделали внутри сосудистый ультразвук. До 13 лет – 6% коронарный атеросклероз, 13 – 19%, школьники – каждый пятый - коронарный атеросклероз. 22 – 29 лет – 2/3. Старше 50 –скорее всего у всех есть. Именно поэтому, показывая исследования, статин и заработал. Потому что у всех есть,  просто воздействовал на  субстрат, и кому то не дал этому случиться. 
… Но эта группа лекарств, статины, это не просто для снижения холестерина, но это препараты, которые мы назначаем, чтобы предупредить смерть, инсульт и инфаркт. Антиатеросклеротические средства. У этих препаратов из группы статинов большое количество действия. Просто первое, что увидели, снижает холестерин. Но не только, мы предупреждаем смерть, инсульт и инфаркт. Да, дальше если не хватает, более сложная схема. Мы добавляем препараты,  добавляем монокланальные антитела …. Мы знаем, что нужно делать. Пациент должен быть у врача, должен исполнять рекомендации врача, действовать как говорит врач. И кто верит, тот спасется. Для чего спасется? Для того, чтобы что-то еще в своей жизни совершить. Потому что жизнь человеческая самая главная ценность.
… Эта таблица - рекомендация Российского кардиологического общества, как мы назначаем лекарственные препараты, в том числе статины. Вот здесь отложены уровни холестерина, здесь отложен риск пациента. Что такое риск? Сочетание факторов риска и мы делим пациентов очень высокого риска, среднего и низкого. И на сегодняшний день мы назначаем статин не исходя из уровня холестерина, а исходя из его степени риска. Мы определяем этот риск индивидуально. Если пациент говорит, что у него низкий уровень холестерина, а мне врач назначил статины - зачем мне это нужно? Нужно! Потому что у нас такой опыт, поверьте. 
Что такое очень высокий риск? Диагноз сердечно-сосудистого заболевания: перенесенный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия. Кому сделали шунтирование, кому сделали стентирование? У кого есть признаки любого атеросклероза. У кого есть почечная недостаточность, у кого сахарный диабет -этого достаточно ,чтобы назначить статины. Опять-таки врач изучает индивидуально каждого. 
Просто высокий риск. Да высокий холестерин – это высокий риск, давление нелеченое - гипертония – да, это высокий риск. Сахарный диабет сам по себе является фактором риска для назначения статина. Почечная дисфункция, просто расчетный риск…. Пациент погибнет от инсульта, инфаркта или любого сердечно-сосудистого заболевания. От чего он зависит? Уровня холестерина, уровня давления, курения и возраста. 
... Мы статинами снижаем холестерин, раньше снижали до 1,8 ммоль на литр пациенту с очень высоким риском, сейчас увидели, что чем ниже холестерин, тем лучше. И новую норму мы взяли 1,4 млмоль на литр. Почему? Мы увидели, что чем ниже мы его снижаем, тем лучше. Даже сам факт приема этих препаратов уже понижает риск смерти. Поэтому, принцип какой? Если мы видим, что показано, мы назначаем,- чем раньше, тем лучше. Дальше, чем дольше пациент принимает, тем лучше. Дальше, чем ниже мы спускаем уровень липидов, тем лучше - основные принципы по которым мы живем. Но, при этом, только 20% пациентов с первого раза понимают, что мы им хотим сказать. Остальные 80% или не слышат или делают вид, что не слышат. Или покупают препарат или  им выдают, и они откладывают, или забывают принять.
 
Ответы на вопросы
Вопрос: Все мы знаем, что образ жизни и питание являются профилактикой заболеваний. И вопрос по обычной питьевой воде, есть какие-то данные, какой объем нужно выпивать человеку по современным данным, потому что везде разные…
Ответ: вы наверное недавно из Лондона приехали? Потому что англичане в свое время были очень одержимы этой идеологией сколько же пить воды и вот эта реклама воды Авон. Хорошая вода на самом деле. На сегодняшний день все очень просто и банально. Если у нас нормальная голова, если у нас нет серьезного заболевания сердца или почек, врачи тут дают рекомендации, основным критерием, чтобы понять сколько нужно воды, является наша жажда. Поэтому здоровый человек больше чем нужно не выпьет. Другое дело, есть критические ситуации, когда мы оказываемся в тех случаях, когда непривычно и незнакомо. Например, вы оказались в пустыне, да человек из северных широт, попадающий в жаркий климат, он не справляется с этим, потому что не знает сколько нужно пить. Суточная потребность не меньше 2,5 литров плюс в зависимости от того сколько мы теряем влаги. Если вы живете в привычных для себя условиях, хотите пить – пейте. Если вы начинаете употреблять какие-то вещества содержащие соль, естественно жажда появляется, и у вас появляются отеки. Если вы выпили алкоголь, у вас появляется жажда. Но в обычной ситуации – сколько хотите, столько и пейте.
Вопрос: есть ли какая-нибудь альтернатива принятию статинов, статины ведь не самые дешевые препараты. Если их принимать пожизненно, не все могут себе это позволить.
Ответ: альтернатива есть, месячная доза одного из наиболее эффективных статинов может обходиться в 300 – 400 рублей в месяц. Сравните это с чем-то другим по нашей жизни и это не будет уже … Более того, часть пациентов получают их бесплатно. Это не самые дорогие препараты.  Более того, последствия от их неприема… Альтернатива может быть – не принимать эти препараты. Мы тратим иногда деньги на менее важные, которые не несут такого количества пользы, например, представьте, сколько курильщик тратит денег на сигареты. Сколько мы тратим на конфеты, на алкоголь. И вот здесь удовольствие от съеденной карамели и жизнь, которая будет испорчена инсультом или инфарктом, вот ответ был бы такой. 
Вопрос: про курение. После операции коронарного шунтирования. Резко на следующий день бросать или постепенно это делать. 
Ответ: по этому поводу нет моего личного мнения, есть однозначное мнение. У нас постоянно появляются новые знания, постоянно мир приоткрывает. На сегодняшний день мы знаем четко – курение это смерть. Это сердечно-сосудистая смерть, в первую очередь, и другие проблемы есть. Что касается резко бросать курить. Я долгое время работал в хирургическом стационаре, а наши больные – для нас пациенты с коронарным шунтированием – это как практически здоровые люди. Это не операция по сравнению с трансплантацией. Подумаешь починили ему артерию, так свои же… Есть пациенты махровые курильщики, вдруг оказывается на постельной койке. Откуда пошло это заблуждение, что курить резко нельзя бросать? Все очень просто. Тот, кто курит уже спустя месяц или два в зависимости от организма, у него в легких в бронхах, исчезают ворсинки. Что делают ворсинки?  Эпителия. Они позволяют удалять мокроту и вредные вещества, которые образуются или попадают в эти бронхи. У курильщика эти ворсинки исчезают, стоит вам курить три месяца и вы лишаетесь этих ворсинок. А что происходит дальше? Нарушается кашлевой рефлекс. Нарушается отхождение вредных веществ, именно поэтому у курильщиков чаще бывает пневмония и т.д.  Если же курильщик без сигареты не может откашляться.  Но это было тогда в 70-е- 80-е годы, когда действительно об этом думали. Что сейчас происходит. Мы отнимаем сигареты и назначаем через небулайзер препараты. Через три дня кашлевая активность восстанавливается. Может быть месяц будете принимать. Бросить надо сразу. Почему они начинают снова курить?  Да потому что страх исчезает.