«… Старайтесь уважать жизнь не только за ее прелести,
но и за ее трудности…
Всякий раз, когда вы в отчаянии или на грани отчаяния,
когда у вас неприятности или затруднения, помните:
это жизнь говорит с вами на единственном хорошо ей известном языке»
И.Бродский
«Этический крест» врачевания
Особенность медицинской деятельности заключается в том, что от действий врача непосредственно зависит жизнь, здоровье и благополучие человека. Каждый пациент – это каждый раз необходимость для врача принятия решения, каждый раз взятие на себя ответственности за действие и бездействие, совет и рекомендацию, операцию и манипуляцию, назначение и диагноз. Принятые врачом решения жизненно значимы не только для пациента, но и для самого врача. От них зависит не только благополучие пациента, но и духовно-нравственное состояние самого врача. Важно признать, что действие врача включает в себя не только правильное решение медицинской задачи, но и соответствие морально-ценностным «недрам» культуры. В этих «недрах» заключены аксиомы и правильные суждения, многообразие заблуждений и ложных путей. Эти «недра» и порождают этические проблемы, т.е. вопросы, которые требуют решения, но не имеют однозначного ответа среди противоположных точек зрения и позиций. Христианство безусловно относится к важнейшей реальности культуры. В целом, христианские основания выбора действия для человека - это способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом этой реальности, существующей и на уровне моральных принципов и на уровне человеческой совести.
Христианские основания выбора профессионального решения в медицине - это способность и готовность врача осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных принципов христианского вероучения. Этот выбор не прост особенно в современной медицине, где идет непрестанная борьба ценностей и выгод, пользы и вреда, целей и средств, надежд и поражений. В основании этой борьбы – глубинное фундаментальное противостояние идеализма и натурализма, приверженности к высоким идеалам и ситуационному прагматизму.
Это противостояние можно назвать «этически крестом» современной медицины - символом смерти и жизни, символом трудностей и мудрости их преодоления.
В настоящее время обращают на себя внимание 2 области медицинской практики, в которых выбор решений особенно жизненнозначим.
Первая область традиционна: это принятие жизненно важных решений, связанных с личной безопасностью пациента и врача. Вторая область связана с социальной безопасностью не только человека, но и страны и даже цивилизации.
Область социальной безопасности
Какие направления в медицине относятся к этой области? Это новые биомедицинские технологии: вспомогательные репродуктивные технологии, медицинская генетика, генная инженерия, редактирование генома человека, трансплантация органов и тканей, медицинская эвтаназия, роботизация и искусственный интеллект в медицине, телемедицина.
В «Основах социальной концепции Русской Православной Церкви» (ОСК РПЦ[1]) даны четкие моральные ориентиры отношения к этим технологиям, которые помогают определить границы их применения для пациентов и меру допустимости участия в них православных врачей и исследователей.
Определяющими ориентирами для репродуктивных технологий являются такие положения «Основ», как утверждения, что «….с момента зачатия всякое посягательство на жизнь будущей человеческой личности преступно….», что «применение контрацепции «обесценивает брак и является несомненным грехом….», что «нравственно недопустимыми… являются все разновидности ЭКО…».
Для трансплантолога принципиальным должно быть то, что «…добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости посмертного забора органов и тканей…», а «…органы человека не могут рассматриваться как объект купли-продажи».
«…Целью генетического вмешательства не должно быть искусственное «усовершенствование» человека…». В связи с этим « ….генная терапия и тестирование могут осуществляться лишь на основе уважения свободы личности….». «…Клонирование человека извращает естественные основы деторождения…» и «…употребление методов фетальной терапии Церковь считает недопустимым….»
Попытки оправдания медицинской эвтаназии несостоятельны, так как «эвтаназия является формой убийства и самоубийства одновременно и нравственно неприемлема».
В связи с распространением идеологии ЛГБТ[2] психиатры и хирурги не должны проходить мимо того, что «…Церковь решительно противостоит представить греховные гомосексуальные наклонности как «норму»…. и «не признает действительной искусственно измененную половую принадлежность…».
В Заявлении от 29.05.2019 «О редактировании генома человека»
«Церковно-общественный совет по биомедицинской этике обращает внимание на необходимость тщательной всесторонней экспертной оценки и общественной дискуссии о возможных последствиях вмешательства в геном человека, о моральной стороне генетической модификации человека, о статусе эмбриона человека в целом»[3].
Роботизация и искусственный интеллект , феномен «телемедицины» еще ждут своего осмысления нравственным богословием.
Область субъект-субъектных отношений «врач-пациент»
В традиционной области субъект-субъектных отношений «врач-пациент» постановка диагноза, назначение лечения, переработка информации и использование накопленных знаний врачом тесно связаны с его нравственным самосознанием, сопереживанием, со способностью врача управлять стрессом и эмоциями, с навыками межличностных отношений и умением общаться.
Православный врач вряд ли не задумывался над евангельскими словами Господа: «Врач исцелися сам…» (Лк.4,23). Это латинское крылатое выражение - Medice, cura te ipsum! - в христианском контексте означает призыв обратить внимание врача на самого себя и собственные недостатки, призыв проверить на себе самом верность не только лечения, но и правильность отношения к своему делу и страдающим людям.
Вопрос о правильности отношения к своему делу и страдающим людям В. В. Вересаев относил к трудным («проклятым») вопросам медицинской этики. Одним из этих «проклятых» вопросов для него был вопрос о равнодушии и профессиональном цинизме. В.В. Вересаев был убежден: «Этим вопросом мучится каждый врач…»[4]. Его работа «Записки врача» до сих пор является настольной книгой для многих врачей. Ее популярность не снижается вот уже на протяжении 120 лет.[5] Не теряет своей актуальности и вопрос о профессиональном цинизме. Это связано с существованием объективных причин возможности «срыва» с высот высокоморальных мотивов выбора профессии в повседневные низины равнодушия и цинизма. К объективным причинам профессионального цинизма относятся такие факторы как:
1) ежедневная атмосфера страданий и привыкание с ним;
2) ограниченность знаний и умений врача;
3) вынужденное попрание гуманности (участие в экспериментах, вскрытиях, преодоление стыдливости, насилие в психиатрии, трансплантации);
4) неблагодарность больных, их несправедливость, и даже ненависть.
Под воздействием этих объективных причин «срыв» может происходить не только бессознательно, но и осознанно особенно в условиях растущего влияния обезбоженной и богоборческой культуры. Многие врачи, оценивают профессиональный цинизм как форму своей нравственной защиты от неблагоприятных воздействий медицинской практики. Целесообразно ли согласиться с этим решением, которое безусловно является жизненноважным для врача? Об ошибочности подобного решения свидетельствует факт зеркальной связи умножения этих решений с появлением такого нового патологического состояния (в стадии предболезни) различной степени выраженности, как профессиональное выгорание врача, которое определяется как фаза истощения с психосоматическими и психовегетативными нарушениями.[6] Понятие «синдром профессионального выгорания» (СПВ) вводит в оборот в 1974 году.
американский психиатр H. Frendenberger. В 1999 г. новое патологическое состояние фиксирует и 10-й пересмотр Международной классификации болезней (МКБ).
Любовь к пациенту
Существование угроз духовно-нравственному состоянию врача делает значимым для него вопрос: как избежать возможных срывов, переоценок, нарушений? Ответ был дан давно:
«Если…. знаю все тайны, и имею всякое познание и всю веру, так что могу и горы переставлять, а не имею любви,- то я ничто…» (1 Кор.13,2). В любви к пациенту, как нравственной воле к помощи и служению, кроются христианские смыслы врачевания.
Основанием того, что врачи призваны к такой любви и могут избежать равнодушия и отсутствия любви к пациентам, что они могут принять в свое сердце страдающего человека, является человеколюбие Христа. Богочеловеческая природа Христа – основание возможности и реальности человеческого человеколюбия. Его жертвенная любовь к человеку и человеческая любовь к Богу - путь к возможности не только любви врача к пациенту, но и целительной веры и доверия пациента ко врачу, ключ к гармонии и согласия их отношений.
Для идеалистически-религиозной этической традиции очевидно, что человек не запрограммирован на цинизм, он - нравственно свободен для добра и для «умного» страдания. Деятельность врача, несмотря на то, что она заполнена трудными моментами, как ни парадоксально, дарит удовлетворение и радость. Перед врачом встает задача понимания и принятия всех трудностей, при сохранении сочувствия, сопереживания, милосердия через постижение «противоположности и единства скорбей и радости».
«Противоположность и единство скорбей и радости»
Созидательная диалектика «противоположности и единства скорбей и радости», как христианский способ жизненно важной защиты личности врача, коренится в Нагорной проповеди Христа (Мф.5:3—12).[7]
Под углом зрения обсуждаемой проблемы врачей вполне можно отнести к «нищим духом», «плачущим и скорбящим», кротким, алчущим и жаждущим правды, милостивым, миротворцам, поносимым и гонимым. Врачи – это люди, осознающие неполноту («нищету») своих знаний и умений, жаждущие знания и «правды», скорбящие в ежедневной атмосфере страданий, милостивые, нередко «поносимые» неблагодарностью, «алчущие» справедливости. Главное здесь заключается в том, что перечисленные и переживаемые состояния в христианстве непосредственно связаны не со злом, а с благом. Они «благостны» (от греч. μακαριος – «блаженны», «счастливы»), так как именно перечисленные состояния земной жизни максимально приближают к жизни вечной. И понимание этого должно быть основанием душевного мира, а не депрессии, радости, а не уныния. Такие состояния врача, как осознание ограниченности знаний и умений, сопереживание страданиям и привыкание к ним, пребывание в непрекращающейся тревоге за состояние больного, боль за неблагодарность и несправедливость больных – есть факторы, которые не должны с механической необходимостью приводить к равнодушию и цинизму, а явления, которые ведут к осознанию неизбежности милосердия, умного страдания, сочувствия, сопереживания, как форм связи со Христом, которая должна быть постоянной, творческой, осознанной. Достичь этого, безусловно, не просто и требует определенной и постоянной работы по совершенствованию себя. Не случайно Н. И. Пирогов советует коллегам: «Пусть же каждый из нас решит с убеждением этот столбовой вопрос жизни – жить совершенствуясь»[8]. С этим советом согласуются и принципы «Кодекса профессиональной этики православного врача», приятого Обществом православных врачей России им. Св. Луки (Войно-Ясенецкого), в 2012 году:
«1.1. Православный врач – это врач-профессионал православного вероисповедания, который осознает христианский смысл болезней и здоровья человека, важность своего призвания, направленного на сохранение жизни.
1.3. Православный врач посвящает свою жизнь воплощению Евангельских идеалов любви, милосердия, сострадания, и служению страждущему человеку.
1.4. Профессиональная работа православного врача требует постоянного самосовершенствования, повышения уровня своих медицинских знаний, умений и врачебного мастерства ради спасения и самоотверженного служения на благо человека.[9]
В фокусе внимания современной профессиональной этики врача сегодня находятся многие вопросы: это соотношение христианской морали и новых законов, регулирующих медицинскую деятельность, это этические вопросы применения новых биомедицинских технологий, допустимость эвтаназии, объем новых прав пациентов и т.п. Свое место должен занять и вопрос о роли и качестве психо-эмоционального и нравственного состояния врача. Христианская вера открывает, что профессиональная биомедицинская этика должна и может быть уникальной формой защиты личности врача, в том числе и от неблагоприятных воздействий медицинской практики.
Резюме
В статье дана характеристика христианских оснований принятия жизненно важных решений в таких областях медицины, как новые биомедицинские технологии и традиционные отношения «врач-пациент». Выделены значимые для пациентов границы применения новых технологий и меры допустимости участия в них православных врачей и исследователей на основе моральных ориентиров, данных в «Основах социальной концепции Русской Православной Церкви». На уровне отношений «врач-пациент» вскрыты основания профессионального цинизма. С позиций христианского вероучения обосновано, что профессиональная биомедицинская этика - это не только регулятор применения технологий и обслуживания прав пациента. Она должна и может быть формой защиты личности врача, в том числе и от неблагоприятных воздействий медицинской практики.
Ключевые слова: христианство, православный врач, биомедицинская этика, биомедицинские технологии, отношения «врач-пациент», цинизм, этика, Кодекс профессиональной этики православного врача.
Литература
1. Вересаев В.В. Записки врача. Собр. Соч. т.1, М. 1985, с.212.
2. «Основы социальной концепции Православной Церкви» (2000 г.). Отдел внешних церковных связей. М. 2001.127c.
3. Пирогов Н.И. Вопросы жизни. М. Русский хронограф. 2005, с. 224.
4. Православие и проблемы биоэтики. Сборник работ под ред. И.В.Силуяновой. М. 2011.с.123.
5. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).https://mkb-10.com/
6. Силуянова И.В. Биомедицинская этика. Учебник и практикум для вузов. М. 2018.Изд. Юрайт с. 309-312.
И.В.Силуянова, профессор кафедры биоэтики, доктор философских наук, Почетный профессор Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова.
Статья опубликована в журнале «Церковь и медицина» №1(21), 2022, с.44-50.
[3] Православие и проблемы биоэтики. Сборник работ под ред. И.В.Силуяновой. М. 2011.с.123..
[4] В. В. Вересаев Записки врача. Собр. Соч. т.1, М. 1985, с.212..
[8] Пирогов Н.И. Вопросы жизни. М. Русский хронограф. 2005, с. 224..