Генетика в медицине

19 ноября 2011 года в Конференцзале Свято-Троицкого Ново-Голутвина монастыря состоялось очередное заседание Общества православных врачей г. Коломны в честь святой блаженной Ксении Петербургской. С докладом о применении генетики в практике врача выступила профессор Елена Валерьевна Заклязьминская. Врачи отметили, что рассказ о применении генетики и особенностях генетической диагностики – область неизвестная практическому врачу.

 

Конец ХХ – начало XXI века ознаменовался внедрением большого количества фундаментальных научных достижений в практическую медицину. Это особенно за-метно в медицинской генетике. Огромное значение для развития медицинской генетики имеют результаты международной программы «Геном человека» (1989-2002 г), которая завершилась полным прочтением (секвенированием) генома. (Напомним, что геном – это совокупность всех генов организма, его полный хромосомный набор. Ген (от греч. génos — род, происхождение) - элементарная единица наследственности, представляющая отрезок молекулы дезоксирибонуклеиновой кислоты — ДНК (у не-которых вирусов — рибонуклеиновой кислоты — РНК)). 

«Геном человека» - открытие ХХI века 

Основными результатами этой программы были оценка физического размера генома человека (3,3 млрд нуклеотидных пар), оценка числа генов в геноме (около 20 000 – 30 000), картирование большого числа генов (выяснение точной локализации гена на хромосоме), идентификация большого числа генов, ответственных за конкретные наследственные заболевания, а также понимание принципов организации генома, взаимодействие между собой различных элементов генома и прогресс в понимании регуляции работы (экспрессии) генов. 
На современное состояние медицинской генетики очень повлияло развитие технологий, позволяющих выявлять тонкие хромосомные и генные причины на-следственных болезней. Мы стали лучше понимать молекулярный патогенез забо-леваний, появились новые разработки в области гено-специфической терапии и ге-нотерапии, а также профилактики наследственных заболеваний. 

Все болезни передаются  по наследству?

Стало очевидным, что возникновение и развитие практически любого заболевания человека имеет под собой наследственную обусловленность. Просто вклад наследственных факторов может быть различным. Есть заболевания, для развития которых определяющее значение имеет наличие молекулярного изменения (мутации) на уровне хромосомы.
Хромосомные болезни - это, например, синдром Дауна, синдром Патау, болезнь Шерешевского- Тернера или моногенные заболевания, например, муковисцидоз, миодистрофия Дюшенна-Беккера, болезнь Вильсона-Коновалова. 
Именно эти группы заболеваний традиционно имеют ввиду, когда говорят о наследственных болезнях. И в этих случаях генетическое изменение является прямой причиной заболевания. Выявление такого генетического дефекта (мутации) позволяет не только подтвердить диагноз у обратившегося к врачу, но и определить риск развития этого заболевания у детей и других кровных родственников. Однако выявление такого генетического нарушения зачастую технически сложно, и связано с немалыми временными и финансовыми затратами. 
К сожалению, в нашей стране проведение ДНК-диагностики наследственных заболеваний не входит ни в какие страховые программы или квоты, но часто является жизненно необходимым. В этих случаях на помощь пациентам приходят благотворительные фонды и организации, либо им удается «встроиться» в какие-то научные программы, реализуемые в академических медицинских учреждениях. Но эти счастливые исключения только подтверждают общее правило: доступность ДНК-диагностики в нашей стране еще катастрофически мала. Необходимы специальные программы, повышающие доступность такой диагностики, а также увеличивающие информированность врачей и населения о возможностях медико-генетического консультирования, молекулярной диагностики и показаниях к назначению такого рода исследований. 
Роль наследственных факторов также велика в развитии частых заболеваний, которые проявляются с возрастом, например, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, варикозная болезнь, язвенная болезнь желудка, остеопороз. Эти заболевания называются мультифакториальными, и в их развитии вклад наследственных факторов и факторов внешней среды приблизительно равновелик. В этом случае принято говорить о наследственной предрасположенности к заболеванию, а анализируемые генетические маркеры называют не мутациями, а полиморфизмами, или факторами предрасположенности. 
В развитии мультифакториальных заболеваний важно сочетание генетических и средовых факторов, а также длительность их взаимодействия. В настоящее время известны несколько сотен генетических маркеров предрасположенности к различным частым возраст-зависимым заболеваниям. В мире проводится широкомасштабные исследования, которые выявляют всё новые и новые генетические маркеры. Эти исследования имеют колоссальное научное значение, однако их результаты еще не имеют прямого практического приложения. 

Тестирование «всех на всё» бесполезно! 

К сожалению, в настоящее время существует что-то вроде «моды» на генетическое тестирование различного рода предрасположенностей. Маркеры для анализа генетическими лабораториями выбираются произвольно, в основном, исходя из простоты и дешевизны теста. При этом нет никакой разумной возможности количественно оценивать риски и корректно транслировать полученные результаты в клиническую практику. Результатом такого тестирования становятся листы с наборами малозначащих аллельных комбинаций, а консультации пишутся методом простой компиляции, без учета реальной клинической ситуации; пациент, как таковой, не берется в расчет. 
После таких консультаций, потратив время и немалое количество денег, больные получают «многомудрые» интерпретации типа «носителям такого-то генотипа необходимо контолировать вес, ограничивать прием алкоголя, уделять внимание физическим нагрузкам». Как будто есть генотипы, носителям которых полезно бес-контрольно питаться, пить, курить и не двигаться! 
Поэтому хотелось бы подчеркнуть, что в настоящее время тестирование оправдано только для очень немного числа факторов предрасположенности (например, факторы предрасположенности к тромбозам и врожденным порокам развития плода). Но даже эти исследования, как любые другие медицинские обследования, должны выполняться по показаниям. Тестирование «всех на всё» некорректно, бесполезно для пациента и противоречит врачебной этике. 

Каждый пациент индивидуален 

Даже развитие инфекционных заболеваний зависит от индивидуальной чувствительности человека к тому или иному возбудителю, а также от индивидуальных особеннос тей иммунного ответа. Для многих болезней появились новые стандарты диагностики и лечения, генетические данные помогают лучше оценивать прогноз забо-левания, и даже выбор лекарственных препаратов во многих случаях зависит от результатов генетического обследования. Быстро развивающеся направление –фармакогенетика- ориентирована на изучение индивидуальной вариабельности реакции на лекарственные препараты. В настоящее время большое число фармакогенетических тестов проводится перед первым приемом препаратов и помогает сделать медицину по-настоящему персонализированной. 
Мы считаем медико- генетическую службу относительно новым видом помощи населению, однако не следует забывать, что первая в мире медико-генетическая консультация была открыта в 20-е годы ХХ века С.Н.Давиденковым именно в нашей стране. Однако дальнейшая судьба генетики в России, как фундаментальной, так и ме-дицинской, была очень сложной. Может быть, этим и обусловлен тот факт, что при использовании генетических данных нам во многом приходится повторять уже совершенные ошибки и заново переоткрывать простые законы. Для полноценного использования всех имеющихся научных и технологических возможностей, которыми располагает современная генетика, необходимо тесное сотрудничество врачей всех специальностей. Только такая интеграция позволит использовать современные достижения к максимальной пользе пациентов. 
Профессор Елена Валерьевна Заклязьминская, д.м.н., руководитель лаборатории медицинской генетики РНЦХ им.акад