Дифференциальный диагноз бронхообструктивного синдрома

В клинической практике терапевта бронхообструктивный синдром – одно из наиболее частых патологических состояний. Обструкция бронхиального дерева – неспецифическая реакция на различные виды экзогенных стимулов, процесс воспаления различного рода – инфекционного, аллергического, аутоимунного и т.д. В то же время выявление причины процесса, установление этиологического и патогенетических путей развития – не всегда простая задача.
       В терапевтической среде наиболее распространенными диагнозами являются бронхиальная астма (БА) и хронический бронхит (ХБ), а в последнее время – хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Тем не менее, существует немало других заболеваний, которые сопровождаются обструктивным синдромом и которые очень часто ошибочно попадают под две упомянутые выше рубрики.
        Предположим, врач устанавливает диагноз бронхиальной астмы. Во многих руководствах хорошо описан механизм диагностики и выбора лечебной тактики. Поэтому можно было бы предположить, что если лечение будет назначено соответственно с имеющимися рекомендациями, основанными на доказательной базе, то успех обеспечен. Тем не менее, нередко терапевт встречается с неэффективностью назначенной терапии, и даже максимально назначенное лечение не приносит успеха. Это же касается и так называемого хронического бронхита, или хронического обструктивного бронхита (ХОБ) (о ХОБЛ разговор пойдет ниже). Устанавливая такой диагноз, врач признается, что, скорее всего, у него нет ответа на вопрос, почему эта болезнь возникла. Как правило, после проведения анализа клинического случая диагноз ХБ или ХОБ исчезает и заменяется более внятным по этиологическому или патогенетического признаку (кроме, конечно, случаев наличия явного фактора), приводящего к хроническому воспалению – курения, профессиональных вредностей, постоянного вдыхания дыма от сжигания дров, торфа, угля, кизяка; при этом пациент еще не достигает по функциональным показателям легких диагноза ХОБЛ). В связи с этим первым вопросом, стоящим перед терапевтом, является вопрос - астма ли это? Что скрывается под клиникой бронхита?
       Одной из патологий, с которой следует проводить дифференциальный диагноз, является бронхиолит.
Этот диагноз не очень распространен в клинической практике. Бронхиолит – изолированное поражение терминальных бронхиол, которые вызывается различными стимулами – инфекцией, ингаляционным повреждением, патологией других органов, в частности желудочно-кишечного тракта, он может возникать как проявление системного заболевания, присутствовать при другой легочной патологии или иметь идиопатический характер (то есть причина может быть не найдена).
       Подозрение на альвеолит возникает при признаках обструкции преимущественно на уровне мелких бронхов (одышка, свистящие высокотональные сухие хрипы на выдохе, связь с указанными выше факторами). Диагноз бронхиолита устанавливают с помощью компьютерной томографии органов грудной клетки, в том числе проведенной на выдохе, при которой определяют картину мозаичных воздушных ловушек, а также центрилобулярные затеменения и, так называемые, Y-тени, что является визуальной картиной патологически измененной бронхиолы. Подтверждением диагноза служит бодиплетизмография, при которой обнаруживают увеличение остаточной и функциональной остаточной емкости легких, а также снижение жизненной емкости легких.
       Еще одной патологией, которая приводит к бронхообструктивному синдрому и встречается очень часто, является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Вагальный стимул с пищевода может приводить к формированию бронхиальной обструкции. Микроаспирации прямые из желудка или вторичные в результате стимуляции воспаления в верхних дыхательных путях и появления секрета в носоглотке, приводят к возникновению рецивидирующего воспаления, признакам бронхита и обструкции бронхиального дерева.
       Диагноз иногда бывает затруднительным при отсутствии явной клинической картины. Рекомендуется оценивать малые признаки ГЭРБ – распространенный кариес, рецидивирующий синусит и ринит, наличие фарингита, осиплость голоса по утрам, постназальный затек, ощущение кома в горле. При серьезном подозрении на ГЭРБ как причину обструкции бронхиального дерева, назначают соответствующее лечение, при эффективности которого ex juvantibus подтверждая диагноз.
       Существует группа заболеваний, при которых нередко годами устанавливается ложный диагноз хронического бронхита или астмы. К ним относится врожденная или генетически детерминированная патология. Хронический кашель с отделением гнойной мокроты, обструкция бронхиального дерева у молодого человека чаще всего приводит к диагнозу ХОБ или хронический гнойно-обструктивный бронхит. В то же время такая болезнь не может быть «просто» бронхитом. Отхождение зеленой мокроты является признаком тяжелого нарушения мукоцилиарного клиренса, что должно означать наличие какой-либо болезни, которая и приводит к патологии механизмов выведения бронхильного секрета. КТ органов грудной клетки при этом может выявить бронхоэктазы, что направит диагностический поиск в сторону бронхоэктатической болезни, первичной цилиарной недостаточности, муковисцидоза и т.д.
       Еще одной генетически детерминированной патологией, которая годами  может обозначаться, как БА, ХОБЛ, ХОБ является первичная эмфизема легких. Болезнь характеризуется нарастанием одышки в молодом возрасте вследствие развития тяжелой эмфиземы из-за недостаточности альфа-1-антитрипсина. На КТ органов грудной клетки при этом определяют панлобулярную (панацинарную) эмфизему. Учитывая последнее, нередко эту болезнь определяют как ХОБЛ, забывая, что клиническая картина данной патологии проявляется после 40 лет. В ряду дифференциального диагноза также стоит дисфункция голосовых связок, однако трудно себе представить, каким образом можно спутать стридор и обструкцию бронхиального дерева.
       Что касается ХОБЛ, то следует пояснить, что этот диагноз устанавливается на основании 3-х основных составляющих – в первую очередь курения, развития клинической картины после 40 лет и нарушения функции легких, характерного для этой болезни.