Боли в спине

За последние годы изменились взгляды на причину болей в спине, принципы лечения боли. Врачи пришли к выводу, что очень многие больные могут лечиться в домашних условиях под наблюдением терапевта. Много переживаний больным доставляет диагноз межпозвонковой грыжи. Например, грыжа Шморля- протрузия (выход) кусочка пульпозного ядра через замыкательную пластину, хотя ни болевого синдрома, ни риска паралича, ни риска других осложнений грыжа Шморля не имеет. И поэтому сейчас стали относиться к этому процессу как к закономерному инволюционному процессу старения костной, хрящевой ткани.

Часто врачи сталкиваются с тем, что у молодых пациентов имеется смещение позвонков порядка 1-1,5 мм, это не патология. Это может быть особенностью развития соединительной ткани (пациент может демонстрировать гибкость: прижимать большой палец к предплечью, переразгибать руку в локтевом суставе -≪симптом Оршанского≫, тоже ничего страшного, гипермобильные суставы– это как данность, с этим человеку надо жить, спокойно смириться. Врачи ошибочно расценивают смещение позвонков в этом случае как патологию, пишут – спондиллолистез, запрещают заниматься спортом, плавать, танцевать. В результате к 30 годам формируется ≪нормальный≫ наш инвалид, который будет лечиться, охранять себя от любых нагрузок, -это результат ошибочного мнения врача.
Еще проблема – не заращенная дужка позвонка - аномальное развитие позвоночника. С этим часто ошибочно связывают ночное недержание мочи (энурез), дают инвалидность. На самом деле эта аномалия проходит бессимптомно. Очень часто именно суставные поверхности дуг, замыкательные пластинки самих тел позвонков, гипертрофированные связки, выстилающие просвет спинального канала, где проходят корешки спинномозговых нервов, могут явиться источником болей в спине. Подавляющее большинство причин болей – дегенеративные заболевания позвоночника и мягких тканей. Все больше и больше мы видим воспалительные поражения позвонков. И когда хирург удаляет небольших размеров выпячивание межпозвонкового диска, т.н. грыжу, а при этом источником боли остаются, например, гипертрофированные связки, пораженные мелкие суставы, боль никуда не исчезает. И не зря возник термин ≪синдром неудачной операции на позвоночнике≫, он серьезно обсуждается.

Причины боли в спине

Дегенеративные заболевания позвоночника и мягких тканей ~ 92-97%
Компрессионные переломы позвонков ~ 4%
Грыжа диска ~ 1-4%
Новообразования ~1%
Анкилозирующай спондилит и другие инфекции <1%

Продолжительность боли

острая – до 6 недель, подострая – от 6 до 12 недель, хроническая – более 12 недель. Рецидив боли – новый эпизод боли после 6 месяцев ремиссии, но не обострение хронической боли в нижней части спины

Клинические варианты боли в спине

1.Доброкачественная неспецифическая боль в спине (вследствие артрозов и т.п.)
2.Корешковый синдром
3.Вторичный болевой синдром (травма, новообразования, инфекции, остеопороз и пр.)
Симптомы: локальная боль в спине, четкая связь с физической нагрузкой, нарушение позы, осанки, больной держит спину прямой, как доска. Определяется болезненность в области напряженных мышц спины или в области проекции межпозвонковых суставов или межпозвонковых дисков. Бывает ситуация парадоксальная: широкий канал нерва, где спокойно уживается и нерв и сама грыжа, не вызывая диско-радикулярного конфликта.
Чем больше стали делать исследования КТ и МРТ, тем больше удивление у неврологов и ортопедов: оказывается, что примерно в трети случаев нет соответствия между уровнем расположения грыжи и уровнем корешкового синдрома. Это очень интересное наблюдение: грыжа на одном уровне расположена, а болит совсем в другом месте и грыжа не является источником боли. Другая ситуация: грыжа может быть справа, а боль слева – болит-то левый корешок!
Это очень важный момент. Мы не всегда можем найти соответствие между размером грыжи, ее локализацией и характером болевого синдрома. Поэтому рекомендуют направлять к нейрохирургу, только приналичии клинического синдрома: боль не купируется всеми возможными способами, есть признаки выпадения нервных функций, нарастает парез ноги, онемение в зоне иннервации соответствующего корешка, если нога уменьшается в объеме, как говорят в народе, ≪сохнет≫, или если есть компрессия самого спинного мозга, если вместо вялого пареза появились патологические рефлексы, высокие рефлексы, появились тазовые нарушения.
Мы ни в коем случае не должны заниматься ≪лечением рентгеновского снимка≫, т.е. решать вопрос о хирургической операции только на основании рентгеновского обнаружения этих грыж. Очень часто грыжа имеет крупные размеры, но протекает бессимптомно, никакого вреда больному не причиняет. А любая операция –это риск, не торопитесь!
Нужно помнить, что когда имеется источник болевого возбуждения, организм реагирует однотипно:  спазмом. Сигнал о наличии боли идет в спинной мозг, он обрабатывается и к мышце –органу-исполнителю идет команда: надо сократиться, чтобы сформировать ≪корсет≫, выключить пораженный сегмент из движения, обезопасить себя от боли или снизить интенсивность болевых ощущений.
Большая проблема - миофасциальный синдром, который обусловлен несоответствием полости, где находится мышца (фасциальной оболочки) и размерами мышцы, когда при гипертрофии мышцы, напряжении, отеке идет раздражение фасции и появляется специфический болевой синдром. Как правило, боль ограничена пораженной мышцей или мышцами, имеются ≪курковые≫ или тригерные точки, к которым достаточно прикоснуться и идет тяжелейший болевой синдром. Легко прощупать напряженную мышцу, которая,чем дальше от эпицентра боли, тем будет менее болезненна, появляются психо-эмоциональные нарушения. Чаще боль локализуется на поясничном уровне, имеется ограничение движения, часто с эмоциональными проявлениями.
Рецидивирующая и хроническая боль в спине –источник 75-95% случаев невыхода на работу.
Принципы  ведения  больного с болью в спине пересмотрены. Боль в спине –это доброкачественное состояние. Примерно у 9 пациентов из 10 боль в спине пройдет в течение полутора месяцев. Это очень важно. Пациенты обращаются с вопросом: ≪Доктор, а спина еще заболит?≫
Надо говорить правду: ≪Если есть остеоартроз, конечно, обязательно заболит: неудачное неловкое движение, минимальная травма, подъем тяжестей, к сожалению, может спровоцировать боль. Но пациент должен быть информирован о том, как нужно себя вести, чтобы не спровоцировать обострение.
Чем раньше лечение начинается, тем лучше. Адекватное обезболивание и ранняя активизация больного, помощь в лечении самого больного имеют большое значение. Не следует больному слишком долго лежать в постели. Доказано, что, чем больше проведено на больничном листе времени, тем выше риск формирования хронической боли и развития депрессивного расстройства.
Лекарственная терапия боли в спине (спондилогенной дорсалгии) включает: обезболивающие препараты/НПВП, миорелаксанты, немедикаментозная терапия (физиотерапия, рефлексотерапия, ЛФК, массаж, мануальная терапия).
Уменьшения вредного воздействия на слизистую желудка нестероидных противовоспалительных препаратов можно достичь при назначении только одного из препаратов этого ряда и одновременного назначения гастропротекторов (омепразол или другие аналогичные препараты). Применение комплекса витаминов (тиамина хлорид, пиридоксин, цианокобаламин) обладает способностью уменьшать интенсивность болевого синдрома. Вероятность трансформации острой боли в хроническую возрастает при наличии предыдущих депрессивных и тревожных нарушений.

Нецелесообразные подходы к лечению

1.Чередование приема в течение дня различных нестероидных противовоспалительных препаратов, аналгетиков и пр.
2.Неадекватные комбинации препаратов, введение метаболических препаратов, ноотропов.
3.Внутривенное введение анестетиков (новокаин, лидокаин).
4.Системное введение кортикостероидов.
5.Одно - двукратное применение чрескожных лекарственных форм: мази должны наноситься на кожу в области больного места не менее 4-6 раз в день!