Аритмии

В  настоящее время смертность от сердечно-сосудистых заболеваний занимает первое место среди всех заболеваний, и только потом идут травмы и онкологические заболевания. Причем с середины 80-хгодов уровень заболеваемости и смертности женщин от сердечно-сосудистых заболеваний стал больше, чем у мужчин вследствие курения и приема контрацептивных препаратов. Сердце – первичный электрический орган, если не будет электрической активности, то не будет и механического сокращения сердца. Может быть нарушение ритма на любом уровне проводящей системы сердца. Кроме того, могут быть дополнительные пути проведения импульса. Тогда медикаментозное лечение неэффективно, показана операция.

Когда можно заподозрить наличие дополнительных путей проведения импульса в сердце?

Диагноз поставить достаточно просто: приступ возникает и проходит внезапно, может сопровождаться головокружением, нарушением сознания. Необходимо неоднократное суточное ЭКГ-мониторирование.  Аритмолог может провести чреспищеводную стимуляцию сердца и зарегистририровать приступ. Оперативное лечение приводит к выздоровлению. Предрасположенность к аритмиям может быть заложена генетически. В ближайшие десятилетия можно будет оперировать на гене и устранять аритмию радикальным образом. Внезапные смерти у молодых становятся понятны: изменяется поток ионов через мембрану кардиомиоцита. В молодом возрасте может возникать фиброз в области перегородки желудочков, в области а-в узла, появляются блокады, урежение ритма с потерей сознания (синкопальные состояния). Существуют семейные формы аритмий. Генетически детерминированные заболевания злокачественные, сопровождаются высоким риском ранней аритмической смерти.
Причины аритмий условно можно разделить на сердечные, внесердечные и наследственные.
Экстракардиальные (внесердечные): тиреотоксикоз, интоксикации, нарушения электролитного обмена, заболевания легких, заболевания ЖКТ, заболевания ЦНС.
К экстракардиальным причинам все чаще приходится относить интоксикации. Часты нарушения электролитного обмена у наркоманов, смерть наступает от фатальных аритмий. При алкоголизме очень часто возникает фибрилляция предсердий или мерцательная аритмия. Провоцирующий фактор появления аритмии среди населения злоупотребление алкоголем в праздники. При впервые возникшем приступе аритмии, нужно определить уровень электролитов крови (калия, натрия, магния). Часто банальная коррекция электролитов может восстановить нормальный ритм.
Кардиальные (сердечные) причины: артериальные гипертензии, ИБС, клапанные пороки сердца, миокардиты, перикардиты, опухоли сердца, операции на сердце, сердечная недостаточность.
       В лечении аритмий самое главное – диагностика и лечение основного заболевания, потому что противоаритмическое лечение, которое мы иногда с такой легкостью назначаем, всегда может «отрикошетить» проаритмогенным синдромом, который может быть большей угрозой, чем, предположим, предсердная экстрасистолия, которую мы попытались полечить.
Если врач сможет лечить основное заболевание, то это позволит устранить и аритмию. Важно диагностировать и сопутствующие заболевания от которых зависит подбор препаратов.
       «Аритмия» – это не диагноз, это симптом или синдром заболеваний, признак сердечных и внесердечных проблем со здоровьем, рассказала о сложности лечения. (Так, например, многие психотические наслоения могут сопровождаться сердцебиением (депрессии, неврозы, просто волнение) и переживаться очень сильно, но это не заболевание сердца).
       В аритмологии актуальны тенденции отечественной медицины лечить не болезнь, а больного: у кого-то аритмию лучше вообще не лечить медикаментами; у разных больных, например, фибрилляция предсердий протекает по- разному, поэтому эффективны разные препараты. Не может быть стандартного подхода, лечение основывается на базовых знаниях, опыте, интуиции врача. Подбор антиаритмической терапии – это путь проб и ошибок.
       Лечение направлено на изменение ионных токов в клетках сердца, проводящей системе: препараты блокируют одни рецепторы, активируют другие. С этим связаны не только анти-, но и про-аритмогенное действие. Блокада каналов может происходить несколько часов, суток. Если один из каналов блокируется неправильно, то может быть осложнение лечения. Поэтому нужно проводить подбор препаратов осторожно, лучше в условиях стационара. Мерцательная аритмия не угрожает жизни. 1% населения земного шара страдает этим видом нарушения ритма. Среди лиц старше 60 лет -6 % населения. Опасность в том, что, если мерцание длится 48 часов, в полости сердца начинают образовываться тромбы, которые по кровотоку попадают в сосуды, закупоривают их, происходит инсульт или инфаркт. При лечении мерцательной аритмии необходимо начинать с назначения антикоагулянтов (варфарин), и только потом назначают антиаритмические средства. При ишемической болезни сердца необходимо вначале восстановить коронарный кровоток, без этого неэффективно лечение противоаритмическими препаратами. «Золотой стандарт» диагностики выявления тромбоза –проведение чрезпищеводной ЭХО – электрокардиограммы сердца. При наличии тромба в полостях сердца необходима операция.
       Последний этап в большинстве случаев аритмии – хирургическое лечение.
Последние 20 лет в России интенсивно развивается интервенционная аритмология. Получены хорошие результаты методик имплантации различных приборов: кардиостимуляторов, дефибрилляторов. Широко применяется радиочастотная аблация (РЧА) – термическое разрушение в сердце клеток очага аритмии, интегрирующих дополнительные импульсы или разрушение дополнительных путей их проведения при врожденных аритмиях. При РЧА в сердце вводится катетер-электрод, который регистрирует ЭКГ внутри сердца. Результат ЭКГ сопоставляется с ЭКГ с наружной стороны сердца. Электрофизиолог диагностирует, в какой зоне сердца располагается очаг аритмии. Очаг можно локализовать до 1 мм. Операция нетравматична: через бедренную вену катетер проводится в полость сердца к очагу аритмии, патологические клетки под действием радиочастотных импульсов нагреваются до 50-55 градусов. Этого достаточно для того, чтобы разрушить аритмогенный очаг. Пациент достаточно легко переносит операцию, и уже через 2-3 суток выписывается домой. Успех операции зависит от того, насколько правильно определены показания к операции.
       При синдроме WPW часты обморочные состояния. Ошибочно дети направляются на лечение к эпилептологу, неврологу. У таких пациентов нужно обязательно снять ЭКГ, провести суточное мониторирование, чтобы зафиксировать состояние сердца в момент потери сознания и поставить верный диагноз. Аритмии в детском возрасте не угрожают жизни, но если их не лечить, приступы становятся длительными, плохо переносятся и с возрастом могут индуцировать мерцательную аритмию, фибрилляцию желудочков и остановку сердца. Синдром WPW не надо лечить таблетками, это неэффективно. Успешная операция – залог выздоровления в любом возрасте: в клинике ВЦССХ им.А.Н. Бакулева есть примеры успешной операции при аритмии как у плода внутриутробно, у детей и взрослых разного возраста, так и у 90 – летнего пациента.
М.В.Носкова представила уникальные видеоматериалы кардиологических исследований и операций, ответила на вопросы врачей.